Боль в спине – дифференциальная диагностика и лечение

Н. Шостак, доктор медицинских наук, профессор, Н. Правдюк, кандидат медицинских наук

Заболевания опорно-двигательного аппарата — одна из ведущих причин обращения к врачу общей практики. Особую значимость в последнее время приобрела проблема болей в спине (БС).

Клинически БС может проявляться в соответствии с одним из указанных типов болей:

  • механическая (простая) боль, усиливается во второй половине дня, после физической нагрузки и уменьшается после отдыха, может быть обусловлена функциональными или дегенеративными изменениями в структурах спины, чаще встречается у лиц среднего и пожилого возраста;
  • воспалительная боль — максимально выражена в первой половине дня, проявляется утренней скованностью, уменьшается при физической нагрузке, существенно облегчается от приема нестероидных противовоспалительных средств, обусловлена воспалительными спондилопатиями, дебют воспалительного болевого синдрома приходится на молодой возраст [4].

БС в рамках механического синдрома может возникать вследствие подъема непосильного груза, неподготовленного движения, длительного пребывания в нефизиологической позе, переохлаждения. В этих случаях боль чаще локализуется только в спине, если нет поражения корешка, и может быть связана как с формирующейся протрузией или грыжей диска, так и с поражением мягких тканей (мышечно-связочной дисфункцией) — спазмом и растяжением мышц и связок. Такой болевой синдром чаще всего носит острый характер. Хроническая боль может возникать как после регресса острой боли, так и независимо от нее. Наиболее частыми причинами хронической боли в спине являются нестабильность позвоночно-двигательного сегмента на разных стадиях спондилеза, приводящая к избыточной нагрузке на фасеточные суставы и мышцы, а также артроз фасеточных суставов. Спондилез объединяет весь комплекс поражений позвонково-двигательного сегмента (снижение высоты МПД, остеофитоз, протрузии и грыжи МПД) дегенеративного характера.

Грыжа межпозвонкового диска — основная причина вертеброгенной боли у лиц молодого и среднего возраста (30–50 лет) Под грыжей МПД понимают выпячивание пульпозного ядра в позвоночный канал с нарушением целостности наружных слоев фиброзного кольца. Наиболее частой локализацией грыж МПД является пояснично-крестцовый отдел позвоночника. Боль при грыже диска часто возникает при резком движении, наклоне, подъеме тяжести или падении. Боль усиливается при движении, натуживании, подъеме тяжести, сидении в глубоком кресле, длительном пребывании в одной позе, кашле и чихании. Пациент принимает вынужденную позу с наклоном в здоровую сторону (чаще, но не всегда). Если пациент из-за боли не может стоять, то он лежит с согнутой и приведенной к животу больной ногой.

При грыжах диска поясничный лордоз сглажен, может быть анталгический сколиоз. При пальпации поясничной области определяются мышечный спазм и усиление болезненности, особенно выраженные на уровне выпячивания диска. Болезненность в области пояснично-крестцового сочленения может быть следствием поражения люмбо-сакрального диска. Для грыж МПД характерно асимметричное ограничение подвижности в поясничном отделе (в отличие от спондилоартритов и спондилоартроза, при которых характерно симметричное повреждение). При тяжелой ишиалгии может наблюдаться частичное сгибание в тазобедренном и коленном суставах. Необходимо помнить о том, что при грыже МПД больших размеров боль может не распространяться на нижнюю конечность. Также единственным болевым проявлением грыжи МПД может быть боль в ноге без сопутствующей боли в пояснице. Симптом Ласега чаще всего положительный.

При нестабильности позвонково-двигательного сегмента, приводящей к избыточной нагрузке на фасеточные суставы и мышцы, боль обычно двухсторонняя, усиливающаяся при наклонах и облегчающаяся в покое. Движения в поясничном отделе позвоночника не ограничены, но отмечается болезненность при разгибании. Боль может иррадиировать в крестцово-подвздошное сочленение и крыло подвздошной кости, но не в ягодицы и бедро. При выполнении теста Ласега отмечаются двухсторонние умеренные боли только в пояснице.

При артрозе фасеточных суставов (спондилоартрозе), который является одной из самых частых причин хронической БС у пожилых, боль двухсторонняя, локализуется в отличие от дискогенной паравертебрально, а не по средней линии, усиливается при длительном стоянии и разгибании, и уменьшается при ходьбе и сидении. Боль в пояснице носит ноющий, часто глубинный характер, может распространяться на ягодицы и бедра, но не «опускается» ниже колена. Однако у ряда больных имеется очаговая неврологическая симптоматика, когда нервный корешок подвергается ирритации суставной фасеткой или остеофитом с формированием радикулопатии. Объективные признаки сводятся к выявлению болезненности при глубокой пальпации в проекции дугоотростчатых суставов позвонков, а при активном участии мышечного компонента пальпаторно определяется напряжение и болезненность паравертебральных и экстравертебральных мышц спины.

Большую роль в формировании болевых синдромов пояснично-крестцовой локализации играет дисфункция и артроз крестцово-подвздошных сочленений, сопровождающаяся иррадиацией боли в паховую область, интенсивность боли максимально выражена в первой половине дня, уменьшается к вечеру и после ходьбы [2, 3].

В происхождении БС особое место занимают воспалительные спондилопатии, имеющие следующие признаки воспалительного типа болей в нижней части спины: возраст начала БС — менее 40 лет, постепенное начало болевых ощущений, уменьшение БС после физических упражнений, БС не уменьшается в покое, боль присутствует в ночное время (усиливается после пробуждения). БС считаются воспалительными при наличии любых 4 признаков [1].

БС при сакроилиите (характерный для спондилопатий) чаще появляется исподволь, носит тупой характер, локализуется в области ягодиц, может носить перемежающий характер (т.е. перемещаться с одной стороны на другую) и иррадиировать в проксимальные отделы бедер. Воспалительный характер болей подтверждается выраженным эффектом нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).

Наряду с описанными клиническими проявлениями БС необходимо помнить, что она может сопровождать другие серьезные состояния, требующие безотлагательного врачебного участия. Заподозрить такие состояния позволяют следующие клинические признаки: лихорадка, снижение массы тела, неспособность найти удобное положение, ночные боли, интенсивная локальная боль, неэффективность приема НПВС и анальгетиков.

Инструментальные методы исследования представляют значимую ценность в дифференциальной диагностике БС. Немаловажным является проведение рентгенографии позвоночника в прямой и боковой проекциях. Кроме того, при подозрении на нестабильность ПДС используют функциональные рентгенологические тесты (в состоянии максимального сгибания и разгибания). Рентгенография позвоночника показана всем больным, которые направляются на физио- и мануальную терапию. Среди высокочувствительных методов визуализации используют магнитно-резонансную томографию (МРТ) и компьютерную томографию (КТ) (табл.1) [7]. Основные показания для проведения МРТ и КТ (Health Care Guideline,Institute for Clinical Systems Improvement, 2008):

  • выраженный болевой синдром в спине или ноге и неэффективность консервативной терапии в течение 4–6 нед;
  • прогрессирующий неврологический дефицит (ослабление рефлексов, задержка мочеиспускания и/или дефекации, слабость в ногах);
  • клинические и рентгенологические признаки неопластического процесса;
  • клинические и рентгенологические признаки инфекционного процесса (дисцит на фоне иммуносупрессии или хронической алкогольной интоксикации);
  • травма (перелом с неврологическим дефицитом, компрессионный перелом у пожилых с целью выполнения вертебропластики).

Согласно современным представлениям, ранняя диагностика сакроилиита при воспалительных спондилопатиях основывается на применении МРТ с использованием контрастирования.

Подход к лечению БС формируется на основании современных представлений об этиопатогенетических механизмах их развития, а также с учетом варианта течения болезни.

При остром болевом синдроме следует ожидать уменьшения боли в течение 2 нед. В ряде контролируемых исследований показано, что постельный режим не только не ускоряет восстановление, но, наоборот, может способствовать трансформации острого болевого синдрома в хронический. Поэтому при умеренной боли необходимости в постельном режиме нет, а при интенсивной боли его следует максимально ограничить (до 1—3 дней). Однако специальные физические упражнения не показаны в остром периоде заболевания (А).

Фармакологические подходы к лечению БС основаны на устранении болевого синдрома согласно изученным механизмам, в т.ч. асептического неврогенного воспаления, сопровождающего дегенеративные процессы в структурах позвоночного столба, а также аутоиммунного воспаления при серонегативных спондилоартритах. Наибольшее патофизиологическое обоснование в первом случае и симптоматическое во втором имеет применение НПВС в качестве основных средств терапии, которые должны быть включены в схему лечения в первые 24–48 ч заболевания (А) [6].

Механизмы действия НПВС достаточно хорошо изучены, описаны также основные побочные эффекты данной группы лекарственных средств, ограничивающие их применение у пациентов в группах риска. Альтернативой пероральному и парентеральному использованию НПВС, а также важным вспомогательным компонентом комплексного лечения болевого синдрома в спине является локальная терапия с применением НПВС (не более 2 нед непрерывно) [5]. В настоящее время сформулированы основные требования к локальной терапии: препарат должен быть высокоэффективен, не должен вызывать местных токсических и аллергических реакций, а также обладать способностью проникать через кожу, достигая ткани-мишени, концентрация препаратов в сыворотке крови не должна достигать уровня, приводящего к побочным эффектам.

В 1966 г. в исследовательской лаборатории фирмы Geigy доктор Alfred Sallmann получил высокоактивное вещество GP 45840, которое вошло в историю под названием «диклофенак». В экспериментах на животных было показано, что это действующее вещество обладает выраженными обезболивающими, противовоспалительными и жаропонижающими свойствами. После многочисленных рандомизированных клинических исследований была доказана его высокая эффективность и хорошая переносимость, что сделало диклофенак «золотым стандартом» при лечении многих заболеваний.

В 1986 г. была синтезирована первая форма диклофенака для местного применения — Вольтарен Эмульгель. Препарат содержит диклофенак—диэтиламмоний, разработанный специально для наружного применения, который в виде геля—эмульсии, соединяющего свойства эмульсии и геля, обеспечивает наиболее эффективное местное лечение боли, воспаления в мышцах, суставах и связках. Уникальная форма Эмульгеля содержит жировые мицеллы и водно—спиртовой компонент. При нанесении препарата на кожу спиртовой компонент испаряется (это дает охлаждающий эффект), а диклофенак концентрируется в жировых мицеллах, что облегчает его трансдермальное проникновение к очагу боли и воспаления [8, 9].

В 100 граммах жировой эмульсии в водном геле содержится диклофенака диэтиламина 1,16 г, что соответствует 1 г диклофенака натрия. Количество резорбирующегося через кожу диклофенака пропорционально времени контакта препарата и площади, на которую он нанесен, а также зависит от суммарной дозы препарата и степени гидратации кожи. После аппликации на поверхность кожи площадью 500 см2 2,5 г препарата системная абсорбция диклофенака составляет примерно 6%. После нанесения диклофенака в форме Эмульгеля на кожу диклофенак определяется в синовиальной оболочке и синовиальной жидкости сустава. В плазме крови его максимальная концентрация примерно в 100 раз ниже, чем после приема диклофенака в форме таблеток внутрь. Чем ближе к коже расположена ткань—мишень, тем выше в ней концентрация препарата [10].

В клинических исследованиях была продемонстрирована высокая эффективность и хорошая переносимость препарата, особенно в первые 14 дней применения [11].

Препарат следует наносить на неповрежденную кожу спины 3–4 раза в сутки и слегка втирать в течение 2 недель. Необходимое количество Эмульгеля зависит от площади болезненной зоны, например, 2–4 г препарата (по объему сопоставимо с размером вишни или грецкого ореха соответственно) достаточно для нанесения на площадь 400–800 см2.

Сравнительно низкая концентрация диклофенака в плазме при местном применении играет решающую роль в обеспечении хорошей переносимости диклофенака в форме Эмульгеля, благодаря которой он служит препаратом выбора для лечения пожилых больных с БС.

Воздействие на мышечный компонент предполагает использование миорелаксантов, устраняющих мышечный спазм, продолжительность применения которых составляет не более 2 нед (А). Мануальная терапия может оказывать кратковременное улучшение, однако не является альтернативой лекарственной терапии (В). При отсутствии эффекта от стационарного курса комплексной консервативной терапии при БС дегенеративной природы в течение 6 нед (сохранение стойкого болевого синдрома и/или нарастание неврологического дефицита) показана консультация нейрохирурга.

Схему лечения хронического болевого синдрома (наряду с НПВП и миорелаксантами при обострении) дополняют применением антидепрессантов (А), слабых опиоидов (трамадол) (А), препаратами капсаицина (локально — 3 нед) (А). Из физиотерапевтических методов лечения активно используется чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС) (В) и нейрорефлексотерапия (А). Особое место занимают использование обучающих поведенческих программ (А) в сочетании с психосоциальной коррекцией (А), специальных физических упражнений (В). При воспалительных спондилопатиях назначается базисная терапия с использованием цитостатиков и биологических агентов (при высокой активности заболевания), терапия спондилоартроза дополняется назначением симптом-модифицирующих препаратов замедленного действия.

Литература

  1. Бочкова А.Г. В помощь практикующему врачу: Анкилозирующий спондилит. — М., 2006. — С.4.
  2. Подчуфарова Е.В. Тактика обследования и лечения пациентов с болью в нижней части спины // РМЖ. — 2006, 14 (9): 679–684.
  3. Хабиров Ф.А. Руководство по клинической неврологии позвоночника. — Казань: Медицина, 2006. — 520 с.
  4. Hadler N. Low back pain. Arthritis and Allied conditions: a textbook of rheumatology, 13th ed. Ed. by William J. Koopman. — Baltimore: Williams & Wilkins. — 1997, 2: 1821–1835.
  5. Lin J., Zhang W., Jones A. et al. Efficacy of topical non-steroidal anti-inflammatory drugs in the treatment of osteoarthritis: metaanalysis of randomised controlled trials // BMJ. — 2004; 329: 324
  6. Skott K. Evaluation and Treatment of Acute Low Back Pain // Am. Fam. Physician. — 2007; 75: 1181–1188, 1190–1192.
  7. Thorson D. Health Care Guideline: Adult Low Back Pain, 2008: www.icsi.org.
  8. Sintov A.C., Botner S. Transdermal drug delivery using microemulsion and aqueous systems: influence of skin storage conditions on the in vitro permeability of diclofenac from aqueous vehicle systems. Int J Pharm 2006;311(1-2):55-62.
  9. Parsaee S., Sarbolouki M.N., Parnianpour M. In-vitro release of diclofenac diethylammonium from lipid-based formulations. Int J Pharm 2002;241(1):185-90.
  10. Riess W., Schmid K., Botta L., et al. The percutaneous absorption of diclofenac. Arzneimittelforschung 1986;36(7):1092-6.
  11. Grace D., Rogers J., Skeith K., Anderson K. Topical diclofenac versus placebo: a double blind, randomised clinical trial in patients with osteoarthritis of the knee. J Rheumatol 1999;26:2659—63.

Журнал «Врач». 2009. № 12