Эффективность геля диклофенака диэтиламина для местного применения в лечении остеоартроза коленного сустава

Резюме по материалам статьи Niethard FU, Gold MS, Solomon GS, Liu JM, Unkauf M, Albrecht HH, Elkik F. Efficacy of topical diclofenac diethylamine gel in osteoarthritis of the knee. J Rheumatol. 2005 Dec;32(12):2384–92

Цель исследования: оценить безопасность и эффективность геля для местного применения, содержащего 1,16% диклофенака диэтиламина. Препарат наносился в количестве 4г 4 раза в сутки в течение 3 недель для того, чтобы устранить симптомы остеоартроза (ОА) коленного сустава.

Проблема остеоартроза

Наиболее часто ОА затрагивает коленные суставы. При рентгенологическом исследовании признаки поражения бедренной и большеберцовой костей выявляются у 5—15% людей в возрасте от 35 до 74 лет [1]. В тех случаях, когда купировать боль и восстановить физическую трудоспособность с помощью немедикаментозных методов лечения не удается, в качестве препарата первого ряда эксперты Европейской Антиревматической Лиги/Европейской Лиги против Ревматизма (EULAR) рекомендуют парацетамол. Если он не дает нужных результатов, то следует использовать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в таблетках или в виде средств для наружного применения: гелей, мазей. Тех же рекомендаций придерживается и Американский Колледж Ревматологии (ACR). Причем пациентам с умеренно и резко выраженным болевым синдром, у которых отмечаются признаки воспаления суставов, НПВП в форме гелей и мазей можно назначать в комбинации с другими препаратами или в виде монотерапии [2].

С 1985 года в европейских странах для лечения ОА коленного сустава, а также воспалительных заболеваний сухожилий, связок, мышц и других суставов, сопровождающихся болевым синдромом, используется препарат для наружного применения Вольтарен Эмульгель. Этот НПВП может послужить альтернативой таблеткам и парацетамолу. В рекомендациях и ACR, и EULAR упоминается о токсическом влиянии таблетированных форм НПВП на желудочно-кишечный тракт. В то же время НПВП для местного применения — по данным эпидемиологических исследований — клинически безопасны в использовании [4], а если говорить о фармакокинетике, то системного кровотока достигает не более 10% активного вещества [4]. С учетом всего вышеизложенного целью настоящего исследования является оценка эффективности и безопасности геля диклофенака в качестве препарата первого ряда для купирования симптомов ОА коленного сустава.

Методы

В ходе трехнедельного рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого мультицентрового исследования оценивали эффективность и безопасность геля диклофенака в лечении ОА коленного сустава. При еженедельных осмотрах в исследовательских центрах участники заполняли опросники индекса ОА WOMAC (Western Ontario and McMaster). На основании ответов оценивались болевой синдром, степень подвижности сустава и ограничения его функций, а так же интенсивность болей на данный момент. В ходе последнего осмотра проводилась оценка эффективности лечения в целом. Исследование проводилось одновременно в 22 исследовательских центрах Германии.

Пациенты

В качестве испытуемых в исследование были отобраны мужчины и женщины старше 45 лет с клинически подтвержденным диагнозом остеоартроз коленного сустава, который ставился на основании данных скринингового рентгенологического обследования.

Дизайн исследования

Ежедневно 4 раза в день пациенты наносили на колено 4г геля и втирали его не более одной минуты, особенно тщательно массируя при этом внутреннюю поверхность колена. При возникновении болей вне зависимости от их причины разрешалось использовать до 4 таблеток парацетамола в день. Прием других обезболивающих средств, стероидов системного действия или антидепрессантов исключался. На протяжении всей фазы лечения начинать, прекращать или изменять режим немедикаментозной терапии запрещалось.

Раз в неделю пациенты посещали куратора, который оценивал интенсивность болей по 100-миллиметровой ВАШ и индексу ОА WOMAC, а также степень подвижности сустава и ограничения его функций по индексу ОА WOMAC.

По окончании исследования проводились лабораторные анализы крови и мочи. Рабочая группа OARSI/OMERACT Международного общества изучения ОА постановила, что в ходе проведения III фазы клинических испытаний лекарственных препаратов для лечения ОА должны учитываться три параметра: болевой синдром, сохранность функций сустава и оценка эффективности лечения в целом, даваемая испытуемым.

Лечение считалось эффективным, если по завершении исследования:

  1. 1. индекс ОА WOMAC по болевому синдрому или сохранности функций сустава уменьшался на 50% и более и на 20 баллов и более по шкале от 0 до 100;
    или
  2. 2. индекс ОА WOMAC по болевому синдрому и сохранности функций сустава уменьшался на 20% и более и на 10 баллов и более по шкале от 0 до 100.

Безопасность оценивалась на основании частоты нежелательных явлений и процентном соотношении изменений лабораторных показателей по сравнению с исходными данными.

Результаты

По шкале боли при движении на 5 день лечения были выявлены отличия, которые сохранялись вплоть до конца исследования. Разница достигла максимума на второй неделе. Гель диклофенака превзошел плацебо по уровню снижения боли во время движения с 1 по 14 день лечения.. По окончании исследования пациенты оценили гель диклофенака как более эффективный по сравнению с плацебо препарат для лечения болей в коленном суставе. С точки зрения частоты нежелательных побочных явлений и изменений лабораторных показателей гель диклофенака оказался достаточно безопасным.

Обсуждение

В нашем исследовании продемонстрирована высокая эффективность геля диклофенака в лечении ревматических заболеваний коленного сустава в сочетании с хорошей переносимостью препарата. Доказано, что местное применение геля диклофенака является более предпочтительным с точки зрения нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта, а эффективность препарата по меньшей мере сравнима с эффективностью таблеток НПВП. Это подтверждают результаты недавно завершенного двойного слепого рандомизированного исследования, в ходе которого изучалась эффективность геля диклофенака по сравнению с ибупрофеном в лечении активного остеоартроза межфаланговых суставов (с образованием узелков Гебердена и/или Бушара) [6].

Полученные результаты можно объяснить накоплением терапевтически эффективной концентрации диклофенака диэтиламина в тканях, особенно околосуставных [10] и внутрисуставных [7, 8]. НПВП для местного применения могут проникать внутрь сустава и накапливаться во внутрисуставной жидкости [5]. Учитывая хорошую переносимость геля диклофенака и высокий риск возникновения нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта при использовании таблеток НПВП, лечение болей в суставах ревматического характера лучше начинать именно со средств для местного применения и лишь затем подключать таблетки. А если принять эффективность и безопасность геля диклофенака, то он может быть рекомендован как препарат первого выбора для купирования болевого синдрома при остеоартрозе крупных и мелких суставов.

Заключение

Таким образом, при 4-кратном нанесении в течение дня гель диклофенак является эффективным и безопасным средством для купирования болевого синдрома при остеоартрозе коленного сустава. Это подтверждают результаты крупномасштабного плацебо-контролируемого исследования, проведенного с применением общепринятой методики клинической оценки болевого синдрома. Вольтарен Эмульгель может быть рекомендован в качестве препарата первого выбора для купирования болей в колене, спровоцированных остеоартрозом.

Выраженность боли (шкала WOMAC)

Выраженность боли (шкала WOMAC)

Выраженность ригидности сустава (шкала WOMAC)

Выраженность ригидности сустава (шкала WOMAC)

Выраженность интенсивности боли (по ВАШ)

Выраженность интенсивности боли (по ВАШ)

Литература

  1. Pendleton A, Arden N, Dougados M, et al. EULAR recommendations for the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2000;59:936-44.
  2. American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines. Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update.Arthritis Rheum 2000;43:1905-15.
  3. Moore RA, Tramer MR, Carroll D, Wiffen PJ, McQuay HJ. Quantitative systematic review of topically applied non-steroidal anti-inflammatory drugs. BMJ 1998;316:333-8.
  4. Heyneman CA, Lawless-Liddy C, Wall GC. Oral versus topical NSAIDs in rheumatic diseases. Drugs 2000;60:555-74.
  5.  
  6. Zacher H, Burger KJ, Färber L, et al. Topisches diclofenac emulgel versus orales ibuprofen in der therapie der aktivierten arthrose der fingergelenke (Heberden- und/oder Bouchard-arthrose). Doppelblinde, kontrollierte, randomisierte studie. Akt Rheumatol 2001;26:7-14.
  7. Rademacher J, Jentsch D, Scholl MA, Lustinetz T, et al. Diclofenac concentration in synovial fluid in inflammation and degenerative joint disease. Br J Pharmacol 1991;31:537-41.
  8. Rolf C, Engström B, Beauchard C, Jacobs D, Le Libour A. Intra-articular absorption and distribution of ketoprofen after topical plaster application and oral intake in 100 patients undergoing knee arthroscopy. Rheumatology Oxford 1999;38:564-7.
  9. Cordero JA, Camacho M, Obach R, Domenech J, Vila L. In vitro based index of topical anti-inflammatory activity to compare a series of NSAIDs. Eur J Pharmaceutics Biopharmaceuticals 2001;51:135-42.
  10. Gondolph-Zink B, Gronwald U. Active substance concentration in articular and periarticular tissues of the knee joint after cutaneous application of diclofenac-diethylammonium emulgel. Akt Rheumatol 1996;21:298-304.