Место локальной терапии в лечении остеоартроза
Шостак Н.А., Клименко А.А., Кафедра факультетской терапии им. акад. А.И.Нестерова, ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
В практике врача-интерниста больные с заболеваниями опорно-двигательного аппарата встречаются достаточно часто. По данным ВОЗ, свыше 4% населения земного шара страдают различными заболеваниями суставов и позвоночника. Более чем в 30% случаев временная нетрудоспособность и в 10% инвалидизация больных связаны с ревматическими заболеваниями.
Остеоартроз (ОА) — хроническое прогрессирующее заболевание суставов, характеризующееся первичной дегенерацией суставного хряща с последующим изменением субхондральной кости и развитием краевых остеофитов, сопровождающееся реактивным синовитом.
Заболевание встречается у каждого третьего пациента в возрасте от 45 до 64 лет и у 60-70% — старше 65 лет, причем чаще у женщин (соотношение мужчин и женщин в целом составляет 1:3, а при коксартрозе — 1:7) [1].
ОА — заболевание, развивающееся в результате взаимодействия различных механических и биологических факторов, нарушающих существующее в норме равновесие между процессами деградации и синтеза всех компонентов матрикса, прежде всего в суставном хряще.
В развитии ОА решающее значение придается недостаточному синтезу протеогликанов хондроцитами, а также количественному и качественному нарушению образования протеогликановых агрегатов
Основными клиническими проявлениями ОА являются боль, деформация и тугоподвижность суставов. Кардинальным клиническим симптомом ОА является боль в пораженных суставах. Боль носит неоднородный характер и имеет разнообразные механизмы возникновения.
Типы болей при ОА:
- «Механический» тип характеризуется возникновением боли под влиянием дневной физической нагрузки и стиханием за период ночного отдыха, что связано со снижением амортизационных способностей хряща и костных подхрящевых структур. Это самый частый тип болей при ОА.
- Непрерывные тупые ночные боли (чаще в первой половине ночи) связаны с венозным стазом в субхондральной спонгиозной части кости и повышением внутрикостного давления.
- «Стартовые боли» кратковременные
(15-20 мин), возникают после периодов покоя и проходят на фоне двигательной активности. «Стартовые боли» обусловлены трением суставных поверхностей, на которых оседает детрит — фрагменты хрящевой и костной деструкции. При первых движениях в суставе детрит выталкивается в завороты суставной сумки («суставная мышь»). - Постоянные боли обусловлены рефлекторным спазмом близлежащих мышц, а также развитием реактивного синовита.
При наличии синовита помимо боли в суставе, как при движении, так и в покое, характерны утренняя скованность, припухлость сустава, локальное повышение кожной температуры. По мере прогрессирования заболевания рецидивы синовита учащаются. Постепенно развиваются деформация и тугоподвижность суставов за счет развития фиброзно-склеротических и гипотрофических изменений параартикулярных тканей. На ранней стадии ОА нарушения функции сустава обусловлены болевым синдромом и рефлекторным спазмом мышц. При прогрессировании заболевания на снижение объема движений влияют сухожильно-мышечные контрактуры, остеофиты и нарушение конгруэнтности суставных поверхностей.
Общая терапевтическая тактика при ОА состоит из трех компонентов [2,
- Механическая разгрузка пораженных суставов
- Купирование синовита
- Предотвращение прогрессирования заболевания
Учитывая выделенные в настоящее время факторы риска прогрессирования ОА (табл. 1), можно сказать что одним из важнейших разделов по лечению больных ОА являются немедикаментозные методы
Таблица 1: Факторы риска прогрессирования ОА
Факторы риска прогрессирования ОА | Уровень доказательности |
---|---|
Коленных суставов: | |
Низкий уровень образования | C |
Ожирение | B |
Снижение мышечной силы | C |
Продолжительность и тяжесть симптомов ОА | B |
Рентгенологические признаки ОА, в частности ширина суставной щели | B |
Наличие варусной или вальгусной деформации | B |
У женщин в возрасте 40 лет и старше | B |
Низкий уровень приема с пищей витамина D и низкий уровень акт. вит. D в сыворотке крови | B |
Тазобедренных суставов: | |
Низкий уровень образования | C |
Интенсивная физическая нагрузка во время работы | B |
Клинические симптомы ОА | C |
Высокий ИМТ — фактор риска протезирования | B |
Старший возраст — фактор риска протезирования | C |
Факторы, препятствующие прогрессированию функциональной недостаточности при ОА | |
Хорошее ментальное состояние, способность оказывать себе помощь самостоятельно, социальная помощь и выполнение аэробных упражнений | B |
К немедикаментозным методам лечения относят обучение пациента основным аспектам ОА, рекомендации по снижению веса и выполнению физических упражнений. Было показано, что снижение веса у пациентов с ОА коленного сустава приводит к уменьшению боли и улучшению функции сустава, а уменьшение веса на 5 кг или до нормального рекомендованного уровня позволило бы избежать 24% операций на коленном суставе. Пациентам с ОА коленного сустава необходимо выполнять программу физических упражнений, включающую упражнения на укрепление четырехглавой мышцы бедра и увеличение объема движений, а также аэробные нагрузки, занятия в бассейне. Кроме того, пациентам рекомендуется соблюдать следующие правила: ограничить длительное неподвижное стояние и частый подъем по лестнице, избегать положений с упором на колени, с пребыванием на корточках. Для разгрузки пораженных суставов рекомендуется также использование при ходьбе трости, а при выраженной деформации и нестабильности сустава — ортезов, эластичного бандажа или адгезивной повязки.
С целью уменьшения отека и увеличения функциональной активности суставов рекомендуется при гонартрозе использование прерывистого воздействия локальным охлаждением (пакеты со льдом) [10]. Среди физиотерапевтических методов воздействия на симптомы ОА наиболее показано применение переменного магнитного поля низкой частоты, а при неэффективности нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) чрезкожной электронейростимуляции (ЧЭНС).
Все медикаментозные методы лечения ОА делятся на 3 основные группы: симптом-модифицирующие средства быстрого действия (простые анальгетики, НПВП, опиоидные анальгетики, внутрисуставное введение глюкокортикостероидов, трансдермальные формы лекарств), симптом-модифицирующие средства медленного действия (хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат, пиаскледин, препараты гиалуроновой кислоты), структурно-модифицирующие препараты (возможно, к этой группе будут отнесены хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат, пиаскледин, стронция ранелат, диацерин) [8].
Центральное место в лечении ОА занимают НПВП, положительное влияние которых на течение ОА определяется их противовоспалительным эффектом и отчетливым анальгетическим действием, что позволяет существенно влиять на выраженность боли в суставах, способствовать разрешению экссудативных явлений и восстановлению объема движений, т.е. воздействовать на наиболее значимые субъективные и объективные симптомы заболевания
Одним из важных компонентов лечения ОА является использование препаратов для местного воздействия. Кроме наиболее часто используемого диклофенака в России зарегистрированы локальные препараты на основе ибупрофена, кетопрофена, индометацина, бутадиона, пироксикама. При назначении того или иного препарата необходимо учитывать концентрацию действующего вещества. Большинство известных препаратов содержат НПВП в концентрации 1%. Необходимо подобрать оптимальную терапевтическую дозу, обеспечивающую анальгетический и противовоспалительный эффект. Низкая концентрация действующего вещества, слабое накопление в зоне воспаления диктуют необходимость многократного нанесения мази или геля на пораженный участок в течение суток. Однако следует отметить, что локальная терапия наиболее эффективна при лечении остеоартроза суставов кистей и коленного сустава [9].
Для усиления локального противовоспалительного эффекта средство должно наноситься многократно в течение дня. Клинические исследования последних лет показали, что минимальным является
Эффективными препаратами признаны мази и гели, содержащие диклофенак, ибупрофен, кетопрофен и пироксикам.
В 1966г. в исследовательской лаборатории фирмы Geigy доктор Alfred Sallmann получил высокоактивное вещество GP 45840, которое вошло в историю ревматологии под названием «диклофенак». В экспериментах на животных было показано, что это действующее вещество обладает выраженными обезболивающими, противовоспалительными и жаропонижающими свойствами [11]. После многочисленных рандомизированных клинических исследований была доказана его высокая эффективность и хорошая переносимость, что сделало диклофенак «золотым стандартом» в ревматологии при лечении многих заболеваний.
В 1986 г. была синтезирована первая форма диклофенака для местного применения — Вольтарен® Эмульгель®. Препарат содержит диклофенак-диэтиламмоний, разработанный специально для наружного применения, который в виде геля-эмульсии, соединяющего свойства эмульсии и геля, обеспечивает наиболее эффективное местное лечение боли, воспаления в мышцах, суставах и связках. Уникальная форма Эмульгель® содержит жировые мицеллы и водно-спиртовой компонент. При нанесении препарата на кожу спиртовой компонент испаряется (это дает легкий охлаждающий эффект), а диклофенак концентрируется в жировых мицеллах, что облегчает его трансдермальное проникновение к очагу боли и воспаления [11, 12].
В 100 граммах жировой эмульсии в водном геле содержится диклофенака диэтиламина 1,16 г, что соответствует 1 г диклофенака натрия. Количество резорбирующегося через кожу диклофенака пропорционально времени контакта препарата и площади, на которую он нанесен, а также зависит от суммарной дозы препарата и степени гидратации кожи. После аппликации на поверхность кожи площадью 500 см2 2,5 г препарата системная абсорбция диклофенака составляет примерно 6%. Применение окклюзионной повязки в течение 10 ч. приводит к троекратному увеличению резорбции препарата.
После нанесения диклофенака в форме Эмульгеля® на кожу суставов кисти и колена диклофенак определяется в синовиальной оболочке и синовиальной жидкости сустава. В плазме крови его максимальная концентрация примерно в 100 раз ниже, чем после приема диклофенака в форме таблеток внутрь. Чем ближе к коже расположена ткань-мишень, тем выше в ней концентрация препарата [12].
Сравнительно низкая концентрация диклофенака в плазме при местном применении играет решающую роль в обеспечении хорошей переносимости диклофенака в форме Эмульгеля®, благодаря которой он служит препаратом выбора для лечения пожилых больных с локальными формами ОА.
В большинстве клинических исследований была продемонстрирована высокая эффективность и хорошая переносимость препарата. Особенно в первые 14 дней применения
Также рекомендуется применение фонофореза с диклофенаком в форме Эмульгеля®, т.к. показано, что использование ультразвукового воздействия увеличивает степень проникновения препарата в ткани и плазменную концентрацию. Например, через 1 час после нанесения Эмульгеля® у пациентов при использовании ультразвукового воздействия плазменная концентрация препарата составляла 0.0987 мкг/мл в сравнении с концентрацией у пациентов без воздействия ультразвуком 0.0389 мкг/ мл (p=0.01) [17].
Таким образом, несмотря на клиническую форму ОА рекомендуется комплексный подход к лечению заболевания с учетом всех известных медикаментозных и немедикаментозных методов воздействия. Возможность усиления анальгетического и противовоспалительного эффектов может реализоваться через сочетанное назначение пероральных препаратов и локальных форм НПВП, например, диклофенака в форме Эмульгеля®.
Литература
- Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. Руководство для практикующих врачей. Под редакцией В.А.Насоновой, Е.Л.Насонова. М: Литтера; 2003.
- Шостак Н.А. Остеоартроз — современные подходы к диагностике и лечению. Русский медицинский журнал 2003; 11(14):
803-807. - Павлова В.Н., Копьева Т.Н., Слуцкий Л.И. и др. Хрящ. М: Медицина; 1988.
- Kellgren J.H., Lawrence J.S. Radiological assessment of osteoarthrosis. Ann Rheum Dis 1957; 16(4):
494-502. - National Institute for Health and Clinical Excellence. Osteoarthritis. The care and management of osteoarthritis in adults. NICE clinical guideline 59, 2008.
- Ding C. Do NSAID affect the progression of osteoarthritis? Inflammation 2002;
26:139-142. - Menasse R., Hedwall P.R., Kraetz J., et al. Pharmacological properties of didofenac sodium and its metabolites. Scand J Rheumatol 1978, Suppl.
22:5-16. - Zhang W., Doherty M. EULAR recommendations for knee and hip osteoarthritis: a critique of the methodology.Br J Sports Med 2006; 40(8):
664-9. - Zhang W., Doherty M., Leeb B.F., et al. EULAR evidence based recommendations for themanagement of hand osteoarthritis: Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2007; 66;
377-388. - Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M., et al.; Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials ESCISIT. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003; 62(12):
1145-55. - Sintov A.C., Botner S. Transdermal drug delivery using microemulsion and aqueous systems: influence of skin storage conditions on the in vitro permeability of diclofenac from aqueous vehicle systems. Int J Pharm 2006; 311(1-2):
55-62. - Riess W., Schmid K., Botta L., et al. The percutaneous absorption of diclofenac. Arzneimittelforschung 1986; 36(7):
1092-6. - Grace D., Rogers J., Skeith K., Anderson K. Topical diclofenac versus placebo: a double blind, randomised clinical trial in patients with osteoarthritis of the knee. J Rheumatol 1999; 26:
2659-63. - Dreiser R.L., Tisne-Camus M. DHEP plasters as a topical treatment of knee osteoarthritis — a double blind placebo-controlled study. Drugs Exp Clin Res 1993; 19:
121-7. - Ottilinger B., Gomor B., Michel B.A., et al. Efficacy and safety of eltenac gel in the treatment of knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2001; 9:
273-80. - Parsaee S., Sarbolouki M.N., Parnianpour M. In-vitro release of diclofenac diethylammonium from lipid-based formulations. Int J Pharm 2002; 241(1):
185-90. - Rosim G.C., Barbieri C.H., Lancas F.M., Mazzer N. Diclofenac phonophoresis in human volunteers. Ultrasound Med Biol 2005; 31(3):
337-43.
Приложение журнала Consilium Medicum. 2008. № 7