Место Вольтарен Эмульгель в лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата

Профессор А.П.Ребров, к.м.н. Н.М.Никитина, ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава

Лечение больных с патологией опорно-двигательного аппарата (суставов, позвоночника, околосуставных мягких тканей) представляет большую сложность. Это обусловлено тем, что болевой синдром, имеющийся при всех этих заболеваниях, разнообразен по этиологии (травма, дегенеративные процессы, воспаление, дисплазии, остеопороз) и патогенезу (воспалительный, механический, неврогенный механизмы). В этой связи сочетание противовоспалительного и анальгетического эффекта у одного препарата является предпочтительней одного только обезболивания. Одно из центральных мест в лечении больных с различными поражениями опорно-двигательного аппарата занимают препараты из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Несмотря на то, что они доказали свою эффективность, их нельзя назвать «идеальными» препаратами, поскольку они не лишены побочных эффектов.

Нежелательное действие НПВП на организм резко ограничивается, если эти средства применяются в виде локальных аппликаций. Такой способ лечения применяется испокон веков. Применение лекарственного средства в виде мазей, кремов и гелей позволяет воздействовать непосредственно на очаг поражения. При этом воздействие на другие органы и ткани оказывается минимальным.

Лекарственная форма для такой терапии представляет собой смесь активного препарата с основой, которая обеспечивает проникновение через кожу. Мазевые формы наиболее распространены. Они удобны для применения и легко дозируются. Мазь, нанесенная на поверхность кожи, играет роль депо, из которого активное соединение проникает постепенно, обеспечивая поддержание терапевтической концентрации в очаге поражения. В настоящее время в аптечной сети имеется довольно большое количество различных мазей, гелей, кремов, которые используются для купирования болей в суставах, мышцах, связочно-сухожильных структурах. Наиболее часто применяемые в настоящее время препараты и концентрация в них действующего вещества отражены в таблице 1.

Таблица 1: Локальные формы нестероидных противовоспалительных препаратов

Действующее вещество Препараты, форма выпуска Концентрация в 1 мг
Диклофенак Вольтарен® Эмульгель® 1%
Диклоран мазь 2%
Дикловит мазь 2%
Диклофенак гель 5%
Пироксикам Финалгель 0.5%
Кетопрофен Фастум гель 2.5%
Флексен гель 2.5%
Кетонал крем 5%
Индометацин Индометациновая мазь, гель 5-10%
Ибупрофен Долгит крем 2%
Нимесулид Найз гель 1%

При выборе средства локальной терапии врач обязательно должен учитывать, какое действующее вещество входит в основу крема или мази, и выбирать средства, имеющие преимущества перед другими НПВП у данного конкретного больного.

Эффективность локальной терапии зависит от способности лекарственного средства преодолевать кожный барьер и от выбора суточной дозы препарата. По способности прохождения через кожный барьер человека различают две категории лекарственных препаратов: липофильные и гидрофильные. У липофильных веществ коэффициент проницаемости через кожу коррелирует с коэффициентом высвобождения препарата, а у гидрофильных веществ коэффициент проницаемости чаще всего постоянный. В экспериментальной работе показано, что кожа различных животных поразному удерживает эмульсионный препарат [1]. Таким образом, при нанесении средства необходимо учитывать и состояние кожи в области нанесения средства для локальной терапии. У лиц пожилого возраста проникновение препарата через кожу снижается, что служит указанием для увеличения количества наносимого средства или для увеличения кратности нанесения препарата. Прохождение кожного барьера во многом зависит от основы противовоспалительной мази, крема или геля. Гелиевая форма, безусловно, удобна для применения и более гигиенична. Считается, что средства локальной терапии в виде геля легче и быстрее проникают через кожу.

Среди неселективных НПВП, «золотым стандартом» считается диклофенак натрия (Вольтарен®), с которым в настоящее время сравниваются все вводимые в клиническую практику селективные препараты [2-4].

Компанией Ciba-Geigy Вольтарен® был впервые синтезирован в 1964г. Начиная с 1974г., этот препарат широко используется в клинической практике во всем мире. Благодаря выраженной противовоспалительной и анальгетической активности Вольтарен® сразу привлек внимание клиницистов и занял видное место в лечении ревматических болезней, уверенно потеснив применявшиеся в тот период лекарственные препараты. За время, прошедшее с момента его внедрения в практическое здравоохранение, накоплен огромный опыт его использования в лечении пациентов с различными видами патологии опорно-двигательного аппарата [5]. Положительные качества диклофенака обусловлены оптимальными физико-химическими и структурными характеристиками, способностью проникать и накапливаться в очагах воспаления, совместимостью с лекарственными средствами других классов [6]. Особенностью эффективности диклофенака является его равновесное влияние на обе изоформы циклооксигеназы, а также его возможное влияние на липооксигеназный путь, с чем связана его высокая анальгетическая и противовоспалительная активность [7,8]. Популярность диклофенака (Вольтарен®) объясняется и наличием многообразия лекарственных форм, которые могут дополнять друг друга.

Для локального применения Вольтарен® выпускается в виде Вольтарен® Эмульгель®. Диклофенак диэтиламин в нем содержится на основе масляной эмульсии диэтиламина в водном геле с добавкой спиртов изопропанола и пропиленгликоля. Проведенные in vitro исследования доказали, что эмульгель эффективнее, чем липогель и мазь [9].

Стандартная концентрация диклофенака натрия в составе эмульгеля составляет 1%.

После нанесения препарата на кожу активное соединение накапливается в региональных мягких тканях [10], синовиальной оболочке и синовиальной жидкости суставов [11], при этом концентрация диклофенака в плазме крови примерно в 100 раз ниже, чем после приема Вольтарен® в форме таблеток внутрь [10].

Абсорбция препарата после 12-часовой аппликации составляла около 6%. Содержание препарата в мышцах в зоне аппликации примерно в три раза превышает его уровень в отдаленной мышечной ткани.

Есть данные о том, что совместное применение локального средства и физиотерапевтическое ультразвуковое воздействие повышает эффективность терапии. В 1991 году были опубликованы результаты двойного слепого сравнительного исследования [12].

При использовании Вольтарен® Эмульгеля® в сочетании с ультразвуком 3 раза в неделю эффект был сопоставим с ежедневным нанесением препарата. Фонофорез эмульгеля повышает проникновение его через кожу, хотя механизм этого явления остается неясным [13]. Вольтарен® Эмульгель®, как и таблетированные формы диклофенака, используется в качестве «эталонного» препарата при проведении сравнительных исследований для определения эффективности новых средств [14-16].

Вольтарен® Эмульгель® широко применяется для лечения не только ревматических [17], но и в комплексной терапии онкологических заболеваний [18], нейропатии при СПИДе [19], дорсопатии [20]. Появились данные об эффективности Вольтарен® Эмульгель®, содержащего низкие концентрации диклофенака натрия (0,1%), в симптоматической терапии при солнечных ожогах кожи I степени [21, 22].

Все локальные средства применяются ежедневно от 2 до 4 раз в сутки в количестве от 2 см до 3 см (размер вишни или грецкого ореха) в зависимости от величины области поражения [23]. Курс лечения составляет от 5 до 14 суток.

Таким образом, несмотря на обилие различных форм лекарственных препаратов, средства локальной терапии не утратили своего значения. Они более безопасны для применения у лиц, имеющих потенциальный риск развития нежелательных явлений, и могут быть рекомендованы для использования в качестве симптоматической терапии у пациентов с различными заболеваниями костно-мышечной системы.

Литература

  1. Sintov AC, Botner S. Transdermal drug delivery using microemulsion and aqueous sys-tems: influence of skin storage conditions on the in vitro permeability of diclofenac from aqueous vehicle systems. Int J Pharm. 2006 ;311 (1-2): 55-62.
  2. Насонова В.А. Вольтарен® при болезнях мягких тканей плечевого пояса. Consilium Med. 2004; 2.
  3. Mc Kennu F., Borenstein D., et al. Celecoxib versus diclofenac on the management of os-teoarthritis of the knee. Scand. J. Rheumatol, 2001; 30: 11-18.
  4. Pavelka K., Recker D.P., Verburg K.M. Valdecoxib is an effective as diclofenace in the management of rheumatoid arthritis with a low incidence of gastroduodenal ulcers: results of a 26-week trial. Rheumatology, 2003; 42: 1207-1215.
  5. Олюнин Ю.А. Вольтарен® в современной фармакотерапии. РМЖ. 2007; 8: 657
  6. Насонова В.А. Вольтарен® (диклофенак натрия) в ревматологии в начале XXI века. РМЖ , 2005.
  7. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты. Москва, 2000.
  8. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты при ревматических заболеваниях: стандарт лечения. РМЖ. 2001; 9 (7-8) : 265-270.
  9. Parsaee S, Sarbolouki MN, Parnianpour M. In-vitro release of diclofenac diethylammonium from lipid-based formulations. Int J Pharm. 2002; 241(1):185-90.
  10. Riess W, Schmid K, Botta L, Kobayashi K, Moppert J, Schneider W, Sioufi A, Strusberg A, Tomasi M. The percutaneous absorption of diclofenac. Arzneimittelforschung. 1986 ; 36 (7):1092-1096.
  11. Radermacher J, Jentsch D, Scholl MA, Lustinetz T, Frolich JC. Diclofenac concentra-tions in synovial fluid and plasma after cutaneous application in inflammatory and degenertive joint disease. Br J Clin Pharmacol. 1991; 31(5):537-541.
  12. el-Hadidi T, el-Garf A. Double-blind study comparing the use of Voltaren Emulgel versus regular gel during ultrasonic sessions in the treatment of localized traumatic and rheumatic painful conditions. J Int Med Res. 1991;19(3):219-227.
  13. Rosim GC, Barbieri CH, Langas FM, Mazzer N. Diclofenac phonophoresis in human volunteers. Ultrasound Med Biol. 2005; 31(3): 337-343.
  14. Bouchier-Hayes TA, Rotman H, Darekar BS. Comparison of the efficacy and tolerability of diclofenac gel (Voltarol Emulgel) and felbinac gel (Traxam) in the treatment of soft tissue injuries. Br J Clin Pract. 1990;44(8):319-320.
  15. Butron F, Galicia A, Zamora G, Martinez-Zurita F. Single blind study to evaluate the ef-ficacy and safety of naproxen gel compared with diclophenac emulgel in the treatment of soft tissue injuries. Proc West Pharmacol Soc. 1994;37: 153-156.
  16. Waikakul S, Penkitti P, Soparat K, Boonsanong W. Topical analgesics for knee arthrosis: a parallel study of ketoprofen gel and diclofenac emulgel. J Med Assoc Thai. 1997;80(9):593-597.
  17. Niethard F.U., Gold M.S., Solomon G.S. et al. Effecacy of topical diclofenac diethyla-mine gel in osteoarthritis of the knee. J.Revmatol. 2005; 32 (12): 2384-2392.
  18. Seuser A, Berdel P, Oldenburg J. Rehabilitation of synovitis in patients with haemophi-lia. Haemophilia. 2007 ; 13 Suppl. 3:26-31.
  19. 1James JS. Neuropathy: call for info. on Voltaren Emulgel (topical diclofenac sodium). AIDS Treat News, 1999; 18 (321): 1.
  20. Бадалян О.Л., Буру С.Г., Савенков А.А. с соавт. Применение Вольтарен® Эмульгель® в лечении дорсопатий. РМЖ. 2007; 15 (10)
  21. Magnette JL, Kienzler JL, Sallin D, Menart C, Nollevaux F, Knops A. Diclofenac sys-temic exposure is not increased when topical diclofenac is applied to ultraviolet-induced erythema. Eur J Clin Pharmacol. 2004;60(8):591-594.
  22. Magnette J, Kienzler JL, Alekxandrova I et al. The efficacy and safety of low-dose diclo-fenac sodium 0.1% gel for the symptomatic relief of pain and erythema associated with superficial natural sunburn. Eur. J. Dermatol. 2004; 14(4):238-246.
  23. Вольтарен® Эмульгель®. Инструкция по применению. РЛС, 2006.

Журнал РМЖ. 2008. Том 16. № 10